Załącznik do rozporządzenia  Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca  2011 r. 

...................................................................................................................
(nr ewidencyjny skierowania nadany przez Narodowy Fundusz Zdrowia)
 ………………………………………………………..        
(pieczątka świadczeniodawcy z numerem umowy							
  zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia)

Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe/rehabilitację uzdrowiskową *

Nazwisko i imię...................................................................................................................... PESEL………………………………….
Adres zamieszkania: .................................................         _ _-_ _ _                     ........................................  nr tel. ………………..
                                 (ulica – nr domu i mieszkania)         (nr kodu pocztowego)         (miejscowość)
Adres do korespondencji: (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania) ..................................     _ _.-_ _ _     	 …………	…….				                    (ulica – nr domu i mieszkania)    (nr  kodu pocztowego)      (miejscowość)
Dotyczy dzieci:
Nazwisko i imię prawnego opiekuna dziecka........................................................................numer PESEL....................................
Rodzaj szkoły,klasa:........................................................................................................................................................................
=================================================================================================
 I. WYWIAD (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie):
............................................................................................................................................................................................................
Szczepienia ochronne (dotyczy dzieci):.............................................................................................................................................
Przebyte leczenie uzdrowiskowe/rehabilitacja uzdrowiskowa* w ciągu ostatnich 3 lat (podać rok i uzdrowisko):.............................
II.BADANIE PRZEDMIOTOWE: Waga ………..   Wzrost …………..  RR ...................../..................Tętno.............../min
Skóra i węzły chłonne obwodowe:......................................................................................................................................................
Układ oddechowy z oceną  wydolności: ............................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Układ krążenia z oceną  wydolności  wg. NYHA (jeżeli dotyczy): .....................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Układ  trawienny: ..............................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Układ  moczo-płciowy z oceną wydolności nerek: .............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Układ ruchu:.......................................................................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Zdolność do samoobsługi:                       TAK                       NIE
Ocena sprawności ruchowej: 
           samodzielnie poruszający się                                                                poruszający się przy pomocy:					                                                                 ……………………………………………..
 (określić rodzaj niezbędnej pomocy np. wózek inwalidzki)
Układ nerwowy, narządy  zmysłu: .....................................................................................................................................................
Rozpoznanie: Choroba zasadnicza będąca podstawą wystawienia skierowania w języku  polskim  wg. ICD-10   
.........................................................................................................................................................................................

Choroby  współistniejące: ........................................................................................................................  wg. ICD-10
................................................................................................................................................................  wg. ICD-10
Przeciwwskazania do zabiegów z udziałem naturalnych surowców leczniczych**:              TAK                    NIE                                                                                     
Uzasadnienie skierowania na leczenie  uzdrowiskowe/rehabilitację uzdrowiskową*: .......................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………...... 

III. AKTUALNE WYNIKI BADAŃ laboratoryjnych, diagnostycznych, konsultacji specjalistycznych. (W przypadku leczenia poszpitalnego dołączyć kopię karty informacyjnej ze szpitala)
OB. .................................  morfologia krwi ........................................................................................................................................ 
Badanie ogólne  moczu ....................................................................................................................................................................
rtg klatki piersiowej ……………………………………………………………………………………………………………………………..
EKG ..................................................................................................................................................................................................
inne ....................................................................................................................................................................................................
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
IV. WSKAZANIE PROPONOWANEGO MIEJSCA I RODZAJU LECZENIA UZDROWISKOWEGO/REHABILITACJI UZDROWISKOWEJ*
UZDROWISKO:       	       NADMORSKIE	               	     NIZINNE                    PODGÓRSKIE                                   GÓRSKIE     
RODZAJ ŚWIADCZENIA:         UZDROWISKOWE LECZENIE SZPITALNE                       UZDROWISKOWE LECZENIE SANATORYJNE     
       UZDROWISKOWE LECZENIE AMBULATORYJNE               UZDROWISKOWA REHABILITACJA W SZPITALU UZDROWISKOWYM
       UZDROWISKOWA REHABILITACJA W SANATORIUM UZDROWISKOWYM									                                                                                                   …………………………………….                                    
data..................................				  			              (podpis i pieczęć lekarza ubezpieczenia zdrowotnego)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
V. OCENA CELOWOŚCI SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE/REHABILITACJĘ UZDROWISKOWĄ* (wypełnia lekarz specjalista balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej zatrudniony we właściwej komórce organizacyjnej oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia).

Leczenie uzdrowiskowe/rehabilitacja uzdrowiskowa* :               WSKAZANE                PRZECIWWSKAZANE                BRAK WSKAZAŃ                                                 
Propozycja  miejsca  leczenia: ……....................................................................................................................................................................
Rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego:  (właściwe podkreślić) 
             SZPITAL UZDROWISKOWY	                     SANATORIUM UZDROWISKOWE	                  PRZYCHODNIA   UZDROWISKOWA  
				    	
										………………………
data....................................								 (podpis i pieczęć lekarza)
VI. POTWIERDZENIE SKIEROWANIA NA LECZENIE UZDROWISKOWE/REHABILITACJĘ UZDROWISKOWĄ* (wypełnia oddział wojewódzki Narodowego  Funduszu Zdrowia)
Rodzaj zakładu lecznictwa uzdrowiskowego :       szpital uzdrowiskowy,   sanatorium uzdrowiskowe,	   przychodnia uzdrowiskowa *
Uzdrowisko:  ............................................ Zakład Lecznictwa Uzdrowiskowego …………………………………………………………
Termin  leczenia   (dzień, miesiąc, rok)  	od.................... do.......................................
										…………………………………
data ................................		                                                                                      (podpis i pieczęć osoby upoważnionej)

*niepotrzebne skreślić                                                         ** określone w przepisach wydanych na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 28 lipca 2005 r. o lecznictwie uzdrowiskowym, uzdrowiskach i obszarach ochrony uzdrowiskowej oraz o gminach uzdrowiskowych (Dz. U. Nr 167, poz. 1399, z 2007 r. Nr 133, poz. 921, z 2009 r. Nr 62, poz. 504 oraz z 2011 r. Nr 73, poz.390 i Nr 112, poz. 654)